Nome*:
Cognome *:
Ragione sociale*:
Comune*:
Città*:
Persona di riferimento per organizzare l’intervento*:
Recapito telefonico*:
Recapito e-mail *:
Richiesta intervento:
Tipologia impianto-servizio*:
Problematica riscontrata*:

Se la problematica riscontrata non è presente nell’elenco, specificala di seguito:

Tipo di emergenza:
Note:
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